Die Leistungen der GKV sind in verschiedenen Einzelvorschriften des SGB V geregelt, die allerdings alle in § 11 SGB V aufgelistet sind. Weitere Anspruchsgrundlagen können durch die jeweiligen Satzungen der Krankenkassen benannt sein. Im Falle einer Schwangerschaft oder Mutterschaft sind zudem noch in der RVO spezielle Leistungen geregelt.

Die §§ 20–26 SGB V sehen insbesondere zur Verhütung und Früherkennung von Krankheiten Maßnahmen der sog. primären und sekundären Prävention vor. Die primäre Prävention soll bereits dem Eintritt von Krankheiten vorbeugen.

Die Leistungen nach § 27 SGB V setzen die Notwendigkeit der Krankenbehandlung im Sinne des Erkennens, der Heilung, Linderung bzw. Verhütung der Verschlimmerung voraus. Die Behandlung umfasst nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1–6 SGB V die ärztliche und zahnärztliche Behandlung sowie weitere Leistungen.

13.1 Begriff der Krankheit

Der Begriff der Krankheit ist im Gesetz nicht definiert. Im krankenversicherungsrechtlichen Sinne versteht man unter dem Begriff der Krankheit ein regelwidriger körperlicher, seelischer oder geistiger Zustand, der ärztlicher Behandlung bedarf oder – zugleich oder ausschließlich – Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Die Leistungen nach § 27 ff. SGB V setzten die Krankheit stets voraus. Der Leistungsansprüche sind aber erst dann gegeben, wenn außer der Krankheit noch die weiteren, für jeden Anspruch gesondert aufgestellten Voraussetzungen erfüllt sind.

13.2 Die Ärztliche Behandlung

Unter die Bezeichnung der ärztlichen Behandlung fallen alle Maßnahmen der ambulanten medizinischen Versorgung der Versicherten durch die Vertragsärzte der gesetzlichen Krankenkassen. Auf Kosten der Krankenkassen dürfen die Versicherten nur von bestimmten Ärzten behandelt werden. Zu den Vertragsärzten zählen die zugelassenen Ärzten bzw. Zahnärzten im Sinne der §§ 95 ff. SGB V. Seit 1999 ist durch § 28 Abs. 1–3 SGB V auch die die Behandlung durch Psychotherapeuten auf Kosten der Kassen vorgesehen. Wenn die gesetzlichen Voraussetzungen vorliegen, besteht nach dem Sachleistungsprinzip ein Rechtsanspruch auf die ärztliche Behandlung. Die Einzelheiten der medizinischen Versorgung regeln Richtlinien nach § 92 Abs. 1 SGB V als untergesetzliche Rechtsnormen. Die Richtlinien werden vom Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen erlassen, der auch über die Übernahme der Kosten nach dem SGB V entscheidet.

13.3 Der Umfang der Krankenbehandlung

Ebenfalls zum Bereich der Krankenbehandlung gehört die Versorgung der Versicherten mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln gemäß § 31 SGB V. § 34 SGB V nennt die grundsätzlich ausgenommene Arzneimittel. Hierunter fallen insbesondere Medikamente für Erkältungskrankheiten. Nach § 33 SGB V können auch Hilfsmittel, wie beispielsweise Rollstühle oder Prothesen, bewilligt werden. Diese sollen verhindern, dass nach Abschluss einer Behandlung bestimmte Defizite verbliebenen.

Die Behandlung nach § 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 5 SGB V kann auch in Gestalt der Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V stattfinden. Als Leistungen der Krankenhausbehandlung werden die stationäre Aufnahme in einem zugelassenen Vertragskrankenhaus nach den §§ 107, 108 ff. SGB V, die dortige Unterkunft und Verpflegung, sowie die ärztliche Behandlung im Krankenhaus erfasst. Die Aufnahme in ein Krankenhaus muss jedoch erforderlich sein. Ob dies der Fall ist, muss das das Krankenhaus prüfen. Als erforderlich wird die Aufnahme angesehen, wenn das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- oder nachstationäre bzw. ambulante Behandlung und häusliche Krankenpflege erreicht werden kann. Die erforderliche Behandlung muss allein mit den besonderen Mitteln eines Krankenhauses durchgeführt werden können.

Seit den gesetzlichen Neuregelungen im Jahre 1997 gibt es die stationäre bzw. ambulante Hospizunterbringung nach § 39a SGB V. Bei solchen Einrichtungen handelt es sich um eine Sonderform der stationären Aufenthalte. Dort werden unheilbar kranker Patienten in ihrer letzten Lebensphase untergebracht.

Ist beispielsweise wegen der Schwere der Erkrankung, insbesondere bei unheilbaren Krebserkrankungen, eine reguläre Krankenhausbehandlung im Sinne des § 39 SGB V nicht mehr notwendig, kann der Kranke in ein Hospiz aufgenommen werden. Hier wird dann speziell eine Linderung der Schmerzbeschwerden mit Medikamentengabe versucht. Da in den meisten Fällen, angesichts der schweren Leiden im Endstadium einer Krankheit, auch keine ambulante Versorgung im Haushalt oder in der Familie des Versicherten mehr gewährleistet, ist die Hospizversorgung dringend notwendig.

Die Leistungen reichen von der ganz alltäglichen Versorgung bis hin zu einer menschenwürdigen Sterbebegleitung. Im Einzelnen werden die Art und der Umfang der Versorgung durch entsprechende Vereinbarungen zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und den Spitzenorganisationen der Träger von stationären Hospizen gemäß § 39a S. 4 SGB V geregelt.

Zur Finanzierung sind Zuschüsse aus Mitteln der Pflegeversicherung (SGB XI) bzw. der Sozialhilfe nach dem SGB XII, sowie Spenden vorgesehen.

13.4 Der Anspruch auf Krankengeld

Das Krankengeld ist in den §§ 44–51 SGB V geregelt und stellt eine Entgeltersatzleistung der Krankenversicherung dar. Es gleicht den krankheitsbedingten Ausfalls des Erwerbseinkommens aus.

Wenn der Versicherte in einem Arbeitsverhältnis steht, bestimmt sich während der ersten sechs Wochen der krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit die Zahlung des Arbeitsentgelts nach dem Entgeltfortzahlungsgesetz. Bei der Höhe des zu zahlenden Entgelts werden nach § 4 Abs. 1a EFZG, zwar keine Überstunden, aber die  durchschnittlichen Provisionen berücksichtigt.

Nach der 6. Woche der krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit gewährt die Krankenkasse nun Krankengeld, sofern die Vorraussetzungen des § 44 SGB V vorliegen. Bei einer Krankenhausbehandlung oder bei Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung entsteht ab dem Beginn der Behandlung bereits ein Anspruch auf das Krankengeld. Nach§ 46 Satz 1 SGB V besteht ein solcher Anspruch erst ab dem Folgetag der ärztlich attestierten Arbeitsunfähigkeit.

Von einer krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit ist dann auszugehen, wenn der Arbeitnehmer durch die Krankheit nicht mehr in der Lage ist seine ihm vertragsmäßig obliegende Arbeit zu verrichten. Dies ist der Fall, wenn er entweder gar nicht oder nur unter der Gefahr der Verschlimmerung seines Gesundheitszustandes fähig ist, seiner bisherigen Erwerbstätigkeit nachzugehen. Gleiches gilt dann, wenn ihm die Enthaltung von der Arbeit zur Vermeidung eines Rückfalls oder zur Festigung seines Gesundheitszustandes von einem Arzt empfohlen wird.

Nach§ 11 Abs. 4 SGB V ist die Krankheit nicht zu berücksichtigen, soweit sie auf einem Arbeitsunfall oder einer Berufskrankheit beruht. Grundsätzlich ist die Ursache der Arbeitsunfähigkeit unerheblich. Etwas anderes gilt nach § 52 SGB V jedoch dann, wenn der Versicherte die Krankheit beispielsweise vorsätzlich herbeigeführt hat. Die Leistungen können dem Versicherten durch die Kassen auch dann versagt werden, wenn er sich die Krankheit durch eine medizinisch nicht indizierte Maßnahme wie z. B. eine ästhetische Operation, eine Tätowierung oder ein Piercing zugezogen hat. In Fällen, wie diesen, dürfen die Krankenkassen die Kosten der Erkrankung gar nicht mehr komplett übernehmen.

Auf eine Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber hat der Arbeitnehmer nach § 3 Abs. 1 Satz 1 EFZG immer dann einen Anspruch, wenn ihn kein Verschulden an der Krankheit trifft. Im Entgeltfortzahlungsrecht wird ein Verhalten, dass einen groben Verstoß gegen das eigene Interesse eines verständigen Menschen darstellt, als anspruchsausschließend bewertet. So kann zum Beispiel ein Selbstverschulden im Straßenverkehr einen solchen Verstoß begründen und einen Entgeltfortzahlungsanspruch ausschließen. Denkbar ist dies insbesondere dann, wenn der Arbeitnehmer beispielsweise einen Verkehrsunfall mit stark überhöhter Geschwindigkeit verursacht, den Sicherheitsgurt nicht anlegt, während der Autofahrt ohne Freisprechanlage telefoniert oder trotz eines Hinweises vor der Fahrt Tabletten einnimmt, die ihn in seiner Fahrtüchtigkeit beschränken.

Ein Anspruch auf Entgeltfortzahlung kann einem Arbeitnehmer hingegen grundsätzlich auch zustehen, wenn er sich bei einer Schlägerei verletzt hat und deshalb arbeitsunfähig geworden ist. So gibt es schließlich keinen allgemeinen Erfahrungssatz, der besagt, dass die Teilnahme an einer Schlägerei in der Regel selbst verschuldet ist. Vielmehr kommt es darauf an, ob der Arbeitnehmer die Schlägerei selbst begonnen oder provoziert hat. In einem solchen Fall ist der Anspruch dann ausgeschlossen.

Nur der Bezug von Arbeitsentgelt nach § 49 Nr. 1 SGB V führt zum Ruhen des Krankengeldes gemäß § 44 Abs. 1 SGB V. Dies hat zur Folge, dass die Krankenkasse dem Versicherten das Krankengeld auch dann gewähren muss, wenn der Arbeitgeber bei Arbeitsunfähigkeit das Entgelt nicht weiterzahlt, obwohl hierauf ein Anspruch besteht. Allerdings müssen auch hier die Anspruchsvoraussetzungen nach § 49 SGB V vorliegen. Der Anspruch des Versicherten gegen den Arbeitgeber, geht in einem solchen Fall nach § 115 SGB X auf die Krankenkasse über. Diese kann ihrerseits vor dem Arbeitsgericht gegen den Arbeitgeber vorgehen.

Wegen einer bestimmten Krankheit wird das Krankengeld für eine Dauer von maximal 78 Wochen, innerhalb von je drei Jahren, ausgezahlt. Gerechnet wird ab ersten Tag der  Arbeitsunfähigkeit. Die Leistungsdauer verlängert sich nach § 48 Abs. 1 SGB V jedoch auch dann nicht, wenn während der Arbeitsunfähigkeit eine weitere Krankheit hinzutritt. Nach Beginn eines neuen Dreijahreszeitraums entsteht ein Anspruch auf Krankengeld wegen derselben Krankheit nur dann, wenn der Arbeitnehmer in der Zwischenzeit für mindestens sechs Monate erwerbstätig war bzw. der Arbeitsvermittlung zur Verfügung stand oder die Arbeitsunfähigkeit zwischenzeitlich durch eine andere Krankheit bedingt war. In diesen Fällen ist von einem Eintritt einer neuen Blockfrist die Rede.

Der Anspruch des Arbeitnehmers auf Entgeltfortzahlung bleibt unberührt, wenn der Arbeitgeber das Arbeitsverhältnis aus Anlass der Arbeitsunfähigkeit kündigt. Der Arbeitnehmer behält er seinen Anspruch auf Krankengeld auch dann, wenn er nach dem Ende des Arbeitsverhältnisses arbeitslos ist und weiterhin Arbeitsunfähigkeit besteht. Tritt die Arbeitsunfähigkeit erst während der Arbeitslosigkeit ein, wird das Arbeitslosengeld bis zur Dauer von sechs Wochen weitergezahlt. Diese sogenannte „Entgeltfortzahlung für Arbeitslose“ regelt § 126 Abs. 1 Satz 1 SGB III. Nach der 6. Woche zahlt die gesetzliche Krankenkasse dann ein Krankengeld in Höhe des Arbeitslosengeldes nach § 47b Abs. 1 Satz 1 SGB V. Ist die Sperrzeit nach § 144 Abs. 1 Nr. 1 SGB III eingetreten, ruht der Anspruch auf Krankengeld im Sinne des § 49 Abs. 1 Nr. 3 SGB V.

Gemäß § 47a Satz 1 SGB V haben  Versicherte einen Anspruch auf zusätzliches Krankengeld, soweit allein wegen krankheitsbedingter Arbeitsunfähigkeit einmalig gezahltes Arbeitsentgelt ausfällt, dass nach § 23a SGB IV beitragspflichtig gewesen wäre.

Arbeitslose sind während der Dauer der Arbeitslosigkeit nach § 5 Abs. 1 Nr. 2 SGB V gesetzlich krankenversichert, sofern sie Leistungen vom Arbeitsamt nach dem SGB III beziehen oder diese nur deshalb nicht beziehen, weil der Anspruch ab Beginn des zweiten Monats bis zur 12. Woche aufgrund einer Sperrzeit im Sinne des § 144 SGB III ruht. Während des Bezugs von Arbeitslosengeld I und II, Unterhaltsgeld, Übergangsgeld, Krankengeld, Verletztengeld oder Versorgungskrankengeld werden entsprechende Beiträge zur Rentenversicherung gezahlt.

13.5 Krankengeld im Fall der Erkrankung des Kindes

§ 45 SGB V normiert einen Anspruch auf Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes unter 12 Jahren. Dieser Anspruch dient der Unterstützung von Familien und soll die Versorgung von  kranken Kindern, meist durch ihre Mütter, gewährleisten. Die Betreuung des Kindes muss durch die an sich erwerbstätige Versicherte erforderlich sein. Zum einen bedarf es einer ärztlichen Erforderlichkeitsbescheinigung zur Kindesbetreuung, zu anderen darf keine andere im Haushalt lebende Person in der Lage sein, das Kind zu beaufsichtigen, zu betreuen oder zu pflegen. Dieses sogenannte Kinder-Krankengeld ist auf eine Dauer von 10 Arbeitstagen für jedes Kind pro Kalenderjahr begrenzt. Bei alleinerziehenden Versicherten verlängert sich der Anspruch auf die Dauer von 20 Arbeitstagen. Nach § 45 SGB V und § 616 BGB bestehen in diesen Fällen auch Ansprüche auf Freistellung und gegebenen Falls auf eine Vergütung gegen den Arbeitgeber. Eine weitere Sonderleistung für Familien regelt § 38 SGB V. So werden im Falle der Erkrankung des Versicherten die Kosten für die notwendige Haushaltshilfen übernommen.

13.6 Die sog. stufenweise Wiedereingliederung (SWE)

Wenn ärztlich festgestellt wird, dass arbeitsunfähige Versicherte ihre bisherige Tätigkeit teilweise wieder verrichten können und sie durch eine stufenweise Wiederaufnahme ihrer Tätigkeit voraussichtlich auch besser in das Erwerbsleben eingegliedert werden können, sollte dies durch den Arzt auf der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung vermerkt werden. Der Mediziner sollte die Art und den Umfang der möglichen Tätigkeiten angeben und in geeigneten Fällen die Stellungnahme des Betriebsarztes oder mit Zustimmung der Krankenkasse die Stellungnahme des Medizinischen Dienstes (§ 275 SGB V) einholen.

Die Wiedereingliederung  erfolgt nach dem „Hamburger Modell“ stufenweise. Konkret bedeutet dies, dass die Arbeitszeit schrittweise je nach Arbeitsfähigkeit zunächst von vier auf sechs und schließlich auf acht Stunden pro Tag ausgedehnt wird. Während dieser Phase der Wiedereingliederung besteht Arbeitsunfähigkeit, wodurch auch der Anspruch auf Krankengeld weiter fortbesteht. Der Arbeitgeber ist nicht einmal anteilig zur Entgeltzahlung verpflichtet.

Die Kassenärzte und die Krankenkassen wurden mit der Aufgabe betraut, ihre Versicherten zur Wiedereingliederung anzuregen und diese Maßnahmen zu fördern. So muss der Kassenarzt einen entsprechenden Plan erstellen. Die träger sind gemäß § 28 SGB IX dazu verpflichtet ihre Leistungen an dem Ziel der Wiedereingliederung auszurichten, das heißt die SWE durch ihre Leistungen zu stützen. Bei der Maßnahme ist die ärztliche Überwachung grundsätzlich notwendig. Die Rechtsprechung geht davon aus, dass der Arbeitgeber nur zur Mitwirkung an der SWE verpflichtet sein kann, wenn Eingliederungsplan eines Arztes vorliegt Eine Verpflichtung des Versicherten einem Eingliederungsplan zuzustimmen, besteht aber nicht.

Ist ein Arbeitnehmer innerhalb eines Jahres länger als sechs Wochen ununterbrochen oder wiederholt arbeitsunfähig, muss das betriebliche Eingliederungsmanagement nach § 84 Abs. 2 SGB IX (=BEM) beachtet werden. Unter Umständen kann der Arbeitgeber hat mit der Interessenvertretung nach § 93 SGB IX (z. B. dem Betriebsrat) und mit Zustimmung und Beteiligung des erkrankten Arbeitnehmers die Möglichkeit klären zu lassen, mit welchen Hilfen oder Leistungen einer erneuten Arbeitsunfähigkeit vorgebeugt werden kann. Da eine krankheitsbedingte Kündigung  nach dem sogenannten Ultima Ratio Prinzip erst als letztes der i Betracht kommenden Mittel in Betracht gezogen werden darf, muss einer solchen Kündigung unbedingt ein BEM-Verfahren vorangestellt werden. In betriebsratsfähigen Betrieben ist es ratsam, eine Betriebsvereinbarung zur Regelung des betrieblichen Eingliederungsmanagements nach § 84 Abs. 2 SGB IX abzuschließen.

13.7 Die Teilarbeitsunfähigkeit

Wenn ein Arbeitnehmer auf seinem alten Arbeitsplatz arbeitsunfähig ist, heißt das noch nicht, dass er keiner Beschäftigung mehr nachgehen kann. Ist er beispielsweise Gehbehindert, kann er auf Berufe ausweichen, deren Tätigkeiten vollumfänglich im Sitzen ausgeübt werden. In der Praxis scheitert dies oftmals daran, dass der behandelnde Arzt nicht selbst einschätzen kann, ob ein Arbeitnehmer auf anderen Arbeitsplätzen eingesetzt werden kann. In diesen Fällen soll die Stellungnahme des Betriebsarztes bzw. des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen eingeholt werden. Ist ein LKW Fahrer zum Beispiel aufgrund einer Augenerkrankung arbeitsunfähig, ist zu prüfen, ob er nicht stattdessen als Beifahrer eingesetzt werden kann. Um einem Arbeitnehmer eine andere Tätigkeit zuzuweisen, muss in den Arbeitsvertrag des Arbeitnehmers dann eine Verweisungsklausel aufgenommen werden.

13.8 Die medizinische Rehabilitation

Die §§ 40–43 b SGB V regeln medizinische Rehabilitationsmaßnahmen im Allgemeinen. Erbracht werden die Maßnahmen nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalles. Im Falle einer Arbeitsverhinderung infolge einer Maßnahme der medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation gelten die Entgeltfortzahlungsvorschriften entsprechend, auch wenn keine Arbeitsunfähigkeit im krankenversicherungsrechtlichen Sinne vorliegt. Lediglich bei einer sogenannten offenen Badekur, die auf Kosten der Krankenkasse durchgeführt wird, entfällt eine Entgeltfortzahlung, da in einem solchen Fall keine stationäre Aufnahme vorliegt.

12.1 Beitragsfreie Versicherung der Familienangehörigen

§ 10 SGB V normiert die sogenannte Familienversicherung. Diese Versicherung zeichnet sich dadurch aus, dass die Familienangehörigen eines Mitglieds in dessen Krankenversicherung beitragsfrei mitversichert werden.

Lediglich der Stammversicherte muss Beiträge entrichten, während alle Familienversicherten eigene Leistungsansprüche haben. Diese Ansprüche kann und muss jeder Versicherte in eigenen Namen geltend machen. Der Stammversicherte, kann die Leistungsansprüche eines Angehörigen aus der Familienversicherung nicht für diesen geltend machen. Er kann lediglich feststellen lassen, dass sein Angehöriger in der Familienversicherung mitversichert ist.

Zu den familienversicherten Angehörigen zählen nach § 10 Abs. 1 SGB V der Ehegatte, der Lebenspartner, sowie die Kinder eines Mitglieds. Was man unter dem Begriff der Lebenspartner versteht, ist in § 1 Abs. 1 Satz 1 des Gesetzes über die Eingetragene Lebenspartnerschaft (LPartG) definiert. Diese Bezeichnung umfasst Personen gleichen Geschlechts, die sich gegenseitig und persönlich, bei gleichzeitiger Anwesenheit vor der zuständigen Behörde erklärt haben, miteinander eine Partnerschaft auf Lebenszeit führen zu wollen (eingetragene Lebenspartnerschaft). Als Kinder sind nach § 10 Abs. 3 SGB V nicht nur die eigenen leiblichen Kinder anzusehen, sondern auch Stiefkinder, Kinder von Lebenspartnern, Pflegekinder und sogar Enkel, sofern überwiegend der Stammesversicherte für deren Unterhalt sorgt.

Die Familienversicherung besteht jedoch nur, sofern die Voraussetzungen des § 10 Abs. 1 SGB V erfüllt sind.  Im Einzelnen bedeutet dies, dass das Mitglied selbst, nicht freiwillig versichert sein darf. Es muss also eine Versicherungspflicht bestehen. Was den Angehörigen anbelangt, so muss dieser seinen Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt im Inland des Familienangehörigen haben. Er darf nicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 bis 8, 11 oder 12 SGB V pflichtversichert sein. Auch darf er weder versicherungsfrei, noch von der Versicherungspflicht befreit sein, wobei eine Versicherungsfreiheit wegen geringfügiger Beschäftigung außer Betracht bleibt. Des Weiteren darf er nicht hauptberuflich selbständig erwerbstätig sein und kein Gesamteinkommen haben, das regelmäßig ein Siebtel der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV überschreitet. Für geringfügig Beschäftigte beträgt das zulässige Gesamteinkommen beispielsweise 400,- Euro.

Ehegatten und Lebenspartner des Mitglieds sind wegen § 10 Abs. 1 Satz 3 SGB V für die Dauer der Schutzfristen nach dem Mutterschutzgesetz (sechs Wochen vor und acht Wochen nach der Entbindung) und für die Dauer der Elternzeit nicht versichert, wenn sie vor diesen Zeiträumen nicht gesetzlich krankenversichert waren.

Wenn die Voraussetzungen des § 10 Abs. 1 bis 4 SGB V gegeben sind, beginnt die Familienversicherung automatisch kraft Gesetzes.

Ein entsprechender Verwaltungsakt über das Bestehen der Familienversicherung ist zwar nicht erforderlich, allerdings kann die Krankenkasse durch Bescheid sogar rückwirkend feststellen, dass eine Familienversicherung nicht bestanden hat, sofern kein Verwaltungsakt zuvor ergangen ist. Hierbei müssen die Krankenkassen nicht einmal die aus den §§ 45, 48 Abs. 1 SGB X folgenden Einschränkungen beachten.

Nachträglich müssen sie für eine derartige Feststellung allerdings eine vorausschauende Betrachtungsweise anwenden, da diese bei Statusentscheidungen im Versicherungsrecht grundsätzlich angezeigt ist.
Wegen der Akzessorietät zur Versicherung des Stammversicherten beginnt die Mitgliedschaft frühestens mit der Mitgliedschaft des Stammversicherten und endet auch spätestens mit deren Ende.

12.2 Ausschlussgründe

Nach § 10 Abs. 3 SGB V sind die Kinder eines Mitglieds in einem bestimmten Fall von der Familienversicherung ausgenommen.

So werden diese dann nicht familienversichert, wenn eine mit ihnen verwandte Person, die gleichzeitig Ehegatte oder Lebenspartner des Mitglieds ist, selbst nicht Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse ist und deren Gesamteinkommen monatlich,  regelmäßig ein Zwölftel der Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt und regelmäßig höher als das Gesamteinkommen des Mitgliedes ist.

Hierdurch soll verhindert werden, dass Kinder aufgrund der Mitgliedschaft des geringerverdienenden Elternteils und daher durch eine niedrige Beitragsleistung familienversichert sind, während der besserverdienende Elternteil einer privaten Krankenversicherung angehört. Insofern stellt der Ausschlussgrund eine Systemabgrenzung zwischen der GKV und PKV dar.

Nach § 8 SGB V können bestimmte Personen durch einen entsprechenden Antrag von ihrer Versicherungspflicht befreit werden. Diese Möglichkeit besteht allerdings von vorneherein nur für solche Personen, die gerade erst versicherungspflichtig geworden sind. Diese müssen, obwohl sie nicht dazu verpflichtet waren, schon vor Beginn der Versicherungspflicht Mitglied in der GKV gewesen sein. Gemäß § 8 Abs. 1 Nr. 1a SGB V ist es ausreichend, dass ein Versicherungsschutz bestand, der mit dem der GKV vergleichbar ist.

Berechtigt sind zum einen Beschäftigten, die wegen einer Änderung der JAE-Grenze nach § 6 Abs. 6 Satz 2 oder Abs. 7 SGB V versicherungspflichtig geworden sind. Zum anderen können auch solche Personen eine Befreiung erwirken, die nach § 5 Abs. 1 Nr. 2 SGB V versicherungspflichtig werden. Sofern sie während der letzten fünf Jahre nicht gesetzlich krankenversichert waren, müssen sie anderweitig versichert gewesen sein und Vertragsleistungen erhalten haben, die nach Art und Umfang den Leistungen des SGB V entsprechen.

Die berechtigten Personen müssen gemäß § 8 Abs. 2 SGB V innerhalb von drei Monaten nach dem Beginn ihrer Versicherungspflicht bei der Krankenkasse einen Antrag auf Befreiung stellen.

Gemäß § 8 Abs. 2 Satz 2 kann eine Befreiungsentscheidung nicht mehr widerrufen werden. Wird eine Befreiung wegen des Eintretens der Versicherungspflicht nach § 8 Abs. 1 Nr. 1 (Erhöhung der JAE-Grenze) ausgesprochen, so wirkt sie für die gesamte Dauer desselben Beschäftigungsverhältnisses fort. Eine Versicherungspflicht kann, während dieser Zeit, selbst dann nicht eintreten, wenn die JAE-Grenze vorübergehend wieder überschritten wird.