12.1 Beitragsfreie Versicherung der Familienangehörigen
§ 10 SGB V normiert die sogenannte Familienversicherung. Diese Versicherung zeichnet sich dadurch aus, dass die Familienangehörigen eines Mitglieds in dessen Krankenversicherung beitragsfrei mitversichert werden.
Lediglich der Stammversicherte muss Beiträge entrichten, während alle Familienversicherten eigene Leistungsansprüche haben. Diese Ansprüche kann und muss jeder Versicherte in eigenen Namen geltend machen. Der Stammversicherte, kann die Leistungsansprüche eines Angehörigen aus der Familienversicherung nicht für diesen geltend machen. Er kann lediglich feststellen lassen, dass sein Angehöriger in der Familienversicherung mitversichert ist.
Zu den familienversicherten Angehörigen zählen nach § 10 Abs. 1 SGB V der Ehegatte, der Lebenspartner, sowie die Kinder eines Mitglieds. Was man unter dem Begriff der Lebenspartner versteht, ist in § 1 Abs. 1 Satz 1 des Gesetzes über die Eingetragene Lebenspartnerschaft (LPartG) definiert. Diese Bezeichnung umfasst Personen gleichen Geschlechts, die sich gegenseitig und persönlich, bei gleichzeitiger Anwesenheit vor der zuständigen Behörde erklärt haben, miteinander eine Partnerschaft auf Lebenszeit führen zu wollen (eingetragene Lebenspartnerschaft). Als Kinder sind nach § 10 Abs. 3 SGB V nicht nur die eigenen leiblichen Kinder anzusehen, sondern auch Stiefkinder, Kinder von Lebenspartnern, Pflegekinder und sogar Enkel, sofern überwiegend der Stammesversicherte für deren Unterhalt sorgt.
Die Familienversicherung besteht jedoch nur, sofern die Voraussetzungen des § 10 Abs. 1 SGB V erfüllt sind. Im Einzelnen bedeutet dies, dass das Mitglied selbst, nicht freiwillig versichert sein darf. Es muss also eine Versicherungspflicht bestehen. Was den Angehörigen anbelangt, so muss dieser seinen Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt im Inland des Familienangehörigen haben. Er darf nicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 bis 8, 11 oder 12 SGB V pflichtversichert sein. Auch darf er weder versicherungsfrei, noch von der Versicherungspflicht befreit sein, wobei eine Versicherungsfreiheit wegen geringfügiger Beschäftigung außer Betracht bleibt. Des Weiteren darf er nicht hauptberuflich selbständig erwerbstätig sein und kein Gesamteinkommen haben, das regelmäßig ein Siebtel der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV überschreitet. Für geringfügig Beschäftigte beträgt das zulässige Gesamteinkommen beispielsweise 400,- Euro.
Ehegatten und Lebenspartner des Mitglieds sind wegen § 10 Abs. 1 Satz 3 SGB V für die Dauer der Schutzfristen nach dem Mutterschutzgesetz (sechs Wochen vor und acht Wochen nach der Entbindung) und für die Dauer der Elternzeit nicht versichert, wenn sie vor diesen Zeiträumen nicht gesetzlich krankenversichert waren.
Wenn die Voraussetzungen des § 10 Abs. 1 bis 4 SGB V gegeben sind, beginnt die Familienversicherung automatisch kraft Gesetzes.
Ein entsprechender Verwaltungsakt über das Bestehen der Familienversicherung ist zwar nicht erforderlich, allerdings kann die Krankenkasse durch Bescheid sogar rückwirkend feststellen, dass eine Familienversicherung nicht bestanden hat, sofern kein Verwaltungsakt zuvor ergangen ist. Hierbei müssen die Krankenkassen nicht einmal die aus den §§ 45, 48 Abs. 1 SGB X folgenden Einschränkungen beachten.
Nachträglich müssen sie für eine derartige Feststellung allerdings eine vorausschauende Betrachtungsweise anwenden, da diese bei Statusentscheidungen im Versicherungsrecht grundsätzlich angezeigt ist.
Wegen der Akzessorietät zur Versicherung des Stammversicherten beginnt die Mitgliedschaft frühestens mit der Mitgliedschaft des Stammversicherten und endet auch spätestens mit deren Ende.
12.2 Ausschlussgründe
Nach § 10 Abs. 3 SGB V sind die Kinder eines Mitglieds in einem bestimmten Fall von der Familienversicherung ausgenommen.
So werden diese dann nicht familienversichert, wenn eine mit ihnen verwandte Person, die gleichzeitig Ehegatte oder Lebenspartner des Mitglieds ist, selbst nicht Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse ist und deren Gesamteinkommen monatlich, regelmäßig ein Zwölftel der Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt und regelmäßig höher als das Gesamteinkommen des Mitgliedes ist.
Hierdurch soll verhindert werden, dass Kinder aufgrund der Mitgliedschaft des geringerverdienenden Elternteils und daher durch eine niedrige Beitragsleistung familienversichert sind, während der besserverdienende Elternteil einer privaten Krankenversicherung angehört. Insofern stellt der Ausschlussgrund eine Systemabgrenzung zwischen der GKV und PKV dar.
