3.4. Die Aufklärung über Behandlungsalternativen

Veröffentlicht am 17. Juni 2010 von unter dem Fachbereich Arzthaftungsrecht.

3.4. Die Aufklärung über Behandlungsalternativen

Grundsätzlich muss Der Arzt dem Patienten nicht ungefragt erläutern, welche Behandlungsmethoden theoretisch in Betracht kommen und was für oder gegen die eine oder die andere dieser Methoden spricht. Vielmehr ist die Wahl der Behandlungsmethode Sache des Arztes. Er kann die Methode wählen, die er für die geeignetste hält und in welcher er am besten geübt ist solange er eine Methode anwendet, die dem medizinischen Standard entspricht. Es gilt der Grundsatz der Therapiefreiheit. Notwendige Weiterentwicklung ärztlicher Therapien wird allein durch die Vielseitigkeit und Autonomie in der Methodenauswahl gewährleistet.

Soweit der Arzt sich für eine bestimmte Therapiemethode entscheidet, darf er grundsätzlich davon ausgehen, dass der Patient keine eingehende sachliche Unterrichtung über spezielle medizinische Fragen erwartet und er seiner ärztlichen Entscheidung vertraut. Von diesem Ausgangspunkt abweichend ist eine Aufklärung über eine Behandlungsalternative aber dann erforderlich, wenn es

1. mehrere gleichermaßen medizinische indizierte, sinnvolle Therapien gibt und

2. sich die beiden Behandlungsmöglichkeiten den möglichen Risiken und Komplikationen und/oder in ihrer Belastung für den Patienten wesentlich unterscheiden.

Beide Behandlungsalternativen müssen sich in der Art der Risiken oder der mit dem Eingriff verbundenen Belastungen wesentlich voneinander unterscheiden oder eine Methode muss gegenüber der anderen eine deutlich bessere Erfolgsaussicht oder eine wesentlich günstigere Risikoquote bieten. Darüber welche Risiken und Belastungen er unter Berücksichtigung der unterschiedlichen Erfolgsaussichten auf sich nimmt soll der Patient eigenständig (beraten durch den Arzt) entscheiden können. Ist die Möglichkeit die von dem Arzt vorgeschlagene wurde hingegen in jeder Hinsicht geeigneter, risikoloser und besser als die bestehende Alternative, besteht keine Hinweispflicht auf die schlechtere Behandlungsmöglichkeit.

Der BGH hatte in einer Grundsatzentscheidung über einen Fall zu entscheiden, bei dem der Patient nach einem Verkehrsunfall mit einem Kniescheibentrümmerbruch und einem Oberschenkeltrümmerbruch in ein Krankenhaus eingeliefert wurde. In Deutschland standen sich zum damaligen Zeitpunkt zwei verschiedenen Operationsmethoden zum angemessenen Richten dieser Frakturen gegenüber: Die Verplattung auf der einen Seite und die Einrichtung und Fixierung mittels Trochanter-Nagelung auf der anderen Seite. Ohne den Patienten auf die Möglichkeit der Verplattung hinzuweisen entschied sich der behandelnde Chirurg für die Vernagelung. Beide OP-Methoden hatten Vor- und Nachteile und ein jeweils spezifisches Risiko des Fehlschlagens. Als mögliche Komplikation bestand bei der Vernagelung die Entstehung einer sogenannten Außendrehung. Dieses Risiko verwirklichte sich in dem vom BGH zu entscheidenden Fall und der Patient erlitt eine Außendrehstellung am linken Bein, eine Beinverkürzung um 4 cm und eine Bewegungsbeeinträchtigung. Der BGH beschäftigte sich mit dem Vorliegen einer Aufklärungspflichtverletzung, nachdem er das Vorliegen eines Behandlungsfehlers abgelehnt hatte, weil beide Operationsmethoden anerkannt und gleichermaßen erfolgversprechend waren.

Der BGH wörtlich: „Auch andere theoretisch in Betracht kommende Operationsmethoden brauchte der Beklagte dem Kläger nicht zu erörtern. Die Wahl der Behandlungsmethode ist primär Sache des Arztes. Er ist, sofern es mehrere, gleich erfolgversprechende und übliche Behandlungsmöglichkeiten gibt, nicht stets verpflichtet, dem Patienten alle medizinischen Möglichkeiten darzustellen und seine Wahl ihm gegenüber zu begründen. Das kann etwa dann geboten sein, wenn jeweils unterschiedliche Risiken für den Patienten entstehen. Ihm muss dann die Entscheidung überlassen bleiben, auf welches er sich einlassen will. Es muss ihm etwa auch überlassen bleiben, ob er eine langwierige konservative Behandlung oder einen operativen Eingriff vorzieht, wenn beides zur Wahl steht. Ist die vom Arzt vorgeschlagene Behandlungsmethode ernsthaft umstritten, ist der Patient auch darüber aufzuklären. Abgesehen davon, dass die Wahl eines riskanteren Eingriffs unter Umständen schon einen Behandlungsfehler darstellen kann, besteht in solchen Fällen eine echte Wahlmöglichkeit für den Patienten, dem dann die Entscheidung auch überlassen bleiben muss. Sonst aber darf der Arzt, wenn keine Umstände entgegenstehen, davon ausgehen, dass der Patient, der von sich aus nicht weiter nachfragt, seiner ärztlichen Entscheidung vertraut und nicht eine eingehende fachliche Unterrichtung über spezielle medizinische Fragen erwartet; diese kann er in der Regel als Nichtfachmann ohnehin nicht beurteilen, jedenfalls nicht besser als der Arzt, der ihm seine Meinung erläutert.“

Der BGH lehnte deshalb Im Ergebnis das Bestehen einer Aufklärungspflichtverletzung ab. In einem Fall dagegen in dem sich während einer Operation, bei welcher aus einer Oberschenkelschlagader Thromben entfernt wurden, intraoperativ die Diagnose eines thrombosierten Aneurysmas in der Kniekehlenschlagader ergab, hat der BGH eine aufzuklärende Behandlungsalternative bejaht. Für die Durchführung einer Bypass-Operation sprach hier das reale Bestehen eines Amputationsrisikos für das Bein, gegen die Vornahme das Fehlen der speziellen Operationsvorbereitung und die bereits bestehende physische und psychische Vorbelastung des Patienten durch zwei soeben in Lokalanästhesie durchgeführte Operationen und die damit verbundene erhöhte Gefahr für das Leben des Patienten. Soweit nun sowohl das Weiteroperieren als auch der Abbruch der Operation als vertretbare medizinische Behandlungsalternativen bestanden haben, hätte der Patient um ihm eine eigene Entscheidung darüber zu ermöglichen.über beide Alternativen mit ihren verschiedenen Risiken und Chancen aufgeklärt werden müssen. Ist die Operation aus medizinischer Sicht gleichwertig sowohl unter Allgemeinnarkose als auch unter Lokalanästhesie (besonders durch Leitungsanästhesie möglich), ist der Patient auch über diese beiden Alternativen, ihre grundlegenden Unterschiede und ihre jeweils typischen und unterschiedlichen Risiken aufzuklären.

„Die Wahl zwischen zweierlei Gefahrengruppen, die Leben und Wohlbefinden wesentlich betreffen, darf dem Patienten nicht ohne triftige Gründe vorenthalten werden. Seine Entscheidungsfreiheit ist vielmehr selbst dann zu beachten, wenn seine Entscheidung selbst rational nicht ohne weiteres begründbar und richtig erscheint.“ Eine aufzuklärende Alternative mit gänzlich anderen Belastungen und Erfolgschancen stellt grundsätzlich auch die Laparotomie (Bauchschnitt) gegenüber der Laparoskopie (Bauchspiegelung) dar. Deshalb hat der Arzt einen Patienten über beide möglichen Vorgehensweisen aufzuklären. Nur dann wenn eine dieser beiden Operationsmethoden im konkreten Einzelfall von vornherein die Methode der Wahl war und die von dem Arzt gewählte Methode die standardmäßige Verfahrensweise darstellt gilt Etwas anderes. Kann eine Behandlungsmaßnahme,die nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft indizierte ist, medizinisch sinnvoll sowohl ambulant als auch stationär durchgeführt werden, dann muss der Arzt den Patienten auch über das Bestehen dieser beiden Alternativen aufklären und ihm das Für und Wider beider Möglichkeiten darlegen. „Das ist schon deswegen erforderlich, um dem Patienten eine eigene Entscheidung darüber zu ermöglichen, ob er sich einem in seine körperlichen und seelischen Belange in der Regel viel tiefer einschneidenden Krankenhausaufenthalt unterziehen oder eine ambulante Behandlung vorziehen will, die für ihn mit ganz anderen Belastungen verbunden ist.“ Immer wenn eine Operation nur relativ indiziert ist und stattdessen auch der Beginn oder die Fortsetzung einer konservativen Behandlung in Betracht kommt, dann besteht eine aufzuklärende Behandlungsalternative.

Der BGH hierzu wörtlich: „Dem liegt das Gebot zugrunde, dass der Patient aufgeklärt werden muss, wenn es mehrere medizinisch indizierte und übliche Behandlungsmethoden gibt, die unterschiedliche Risiken oder Erfolgschancen haben. Dies muss auch dann gelten, wenn eine Operation durch eine konservative Behandlung vermieden werden kann oder erst nach deren erfolgloser Vorschaltung indiziert ist. Auch in einem solchen Fall besteht nämlich eine echte Wahlmöglichkeit für den Patienten, so dass dieser nach der ständigen Rechtsprechung des Senats zur Wahrung seines Selbstbestimmungsrechts durch die gebotene vollständige ärztliche Belehrung in die Lage versetzt werden muss, eigenständig zu entscheiden, auf welchem Weg die Behandlung erfolgen soll und in welchem Zeitpunkt er sich auf dieses Risiko einlassen will.“ Nicht nur bei einer rein medikamentösen Therapie liegt dabei eine in diesem Sinn konservative Behandlung vor.

Unter einer konservativen Therapie versteht die Rechtsprechung vielmehr auch eine im Vergleich zu der vorgeschlagenen operativen Vorgehensweise deutlich schonendere oder das Gliedmaß erhaltende Maßnahme. Auch eine weniger invasive operative Maßnahme kann dies sein. So hat der Zahnarzt einen Patienten darüber aufzuklären, dass neben der Extraktion des Zahnes alternativ eine zahnerhaltende Wurzelspitzenresektion in Betracht kommt oder statt eines chirurgischen Vorgehens durch Wurzelspitzenresektion auch ein Aufbohren des Zahnes (Trepanation) und anschließende Wurzelkanalbehandlung. Auch dann, wenn der Zeitpunkt der Durchführung einer per se unvermeidbaren Operation durch eine konservative Behandlung, zeitlich noch hinaus gezögert werden kann besteht eine aufklärungsbedürftige konservative Alternative. Auch das weitere Abwarten kann schließlich im konkreten Fall als ernsthafte Alternative in Betracht kommen. Der Patient ist vom Arzt Auch auf diese Möglichkeit ausdrücklich hinzuweisen. Das Für und Wider beider möglichen Vorgehensweisen sind ihm dabei ausführlich dazulegen. Der Patient ist hierbei nicht nur über die Risiken der Operation, sondern auch die Risiken des weiteren Abwartens ausführlich aufzuklären. Ob man der Rechtsprechung folgend das weitere Abwarten oder den weniger eingreifenderen Eingriff als „konservative Behandlung“ bezeichnen sollte kann dahin gestellt bleiben. Dass der Arzt den Patienten in jedem Fall über diese Möglichkeit unter dem Gesichtspunkt der Behandlungsalternative aufklären muss ist entscheidend. Der umgekehrte Fall, in dem der Arzt eine konservative Behandlung vorschlägt und zu der vorgeschlagenen konservativen Therapie als gleichwertige Behandlungsalternative die Möglichkeit der Operation besteht ist dagegen problematisch.

Hierzu gibt es bislang kaum Rechtsprechung. Mit dieser Problematik hat sich der BGH noch nicht befasst. Nach einer Entscheidung des OLG Nürnberg muss der Arzt den Patienten zwar auf die Möglichkeit einer operativen Vorgehensweise hinweisen, allerdings handele es sich insoweit nicht um eine Aufklärung im Sinne der Selbstbestimmungsaufklärung, für welche der Arzt die Beweislast trage, sondern, um eine Beratungspflicht als vertragliche Nebenpflicht, für die der Patient beweisbelastet sei. Diese Argumentation ist folgerichtig vom dogmatischen Ausgangspunkt der Aufklärung aus: Wenn ein Eingriff nicht im Einzelfall durch einen Rechtfertigungsgrund gedeckt ist handelt es sich um eine rechtswidrige Körperverletzung.

Das Bestehen dieses Rechtfertigungsgrundes muss der Arzt, der sich auf sein Vorliegen beruft, beweisen. Greift der Arzt dagegen gar nicht in die körperliche Unversehrtheit des Patienten ein, sondern setzt auf die Selbstheilungskräfte des Körpers und wartet die weitere Entwicklung ab und leistet allenfalls flankierende Unterstützung (Massagen, Gehhilfe oder wie im vom OLG Nürnberg entschiedenen Fall das Anlegen eines Gilchristverbandes), dann fehlt es bereits an einem tatbestandsmäßigen Eingriff in den Körper, so dass es auf das Bestehen eines Rechtfertigungsgrundes aus rechtlicher Sicht überhaupt nicht ankommt. Kann es bei einer konservativen Behandlung im Vergleich zu einer operativen Vorgehensweise zu einem verzögerten Heilungsverlauf kommen, ist dies eine Folge der Grunderkrankung und keine Folge der Therapie. Wenn man den Schwerpunkt seiner Betrachtungsweise auf das Selbstbestimmungsrecht des Patienten legt könnte man zu einem anderen Ergebnis dann gelangen. Darüber, welcher Therapie er sich unterzieht, soll der Patient selbstbestimmt und eigenverantwortlich entscheiden. Es ist grundsätzlich Sache des Patienten darüber zu entscheiden, welchen Risiken er sich aussetzt, wenn es mehrere unterschiedliche Vorgehensweisen gibt, die aus medizinischer Sicht gleichermaßen indiziert sind, sich aber in ihren Auswirkungen grundlegend unterscheiden. So kann sich ein Patient einer im Verhältnis riskanteren Operation zu unterziehen, statt eine äußerst langwierige, wenn auch risikolose konservative Behandlung zu versuchen, wenn er gute berufliche oder private Gründe dafür hat.

Ob der Arzt die konservative oder die operative Behandlungsalternative vorschlägt: spielt unter dem Gesichtspunkt des Selbstbestimmungsrechts für das Bestehen einer Aufklärungspflicht daher keine Rolle: beide Fallgruppen sind gleich zu behandeln. In diesem Fall indes besteht auch nach Auffassung des OLG Nürnberg eine Aufklärungspflicht des Arztes, nur dass der Patient bezüglich der Beweislast nicht privilegiert ist. Richtiger Ansicht nach folgt aus dem Selbstbestimmungsrecht des Patienten eine Aufklärungspflicht des Arztes über das Bestehen von Behandlungsalternativen; die Beweislastumkehr zugunsten des Patienten folgt jedoch aus dem Eingriff in seine körperliche Integrität. Überzeugend ist daher die Auffassung des OLG Nürnberg:

Der Arzt, der eine konservative Vorgehensweise befürwortet, muss wenn diese gleichermaßen indiziert ist, den Patienten über die Möglichkeit einer operativen Therapie aufklären. Die Verletzung dieser Aufklärungspflicht durch den Arzt muss der Patient beweisen. Folge der Aufklärungspflichtverletzung ist allerdings nicht, dass der Eingriff rechtswidrig ist (denn es liegt ja gerade kein Eingriff vor), sondern dass der Arzt dem Patienten den Schaden zu ersetzen hat, der diesem daraus entstanden ist, dass er den Patienten nicht auf die Möglichkeit der Operation hingewiesen hat. Der Patient muss folglich zunächst darlegen, dass er sich für die Operation entschieden hätte. Dass der Patient in einen ernsthaften Entscheidungskonflikt geraten wäre, reicht hier nicht aus. Weiterhin ist Voraussetzung, dass er durch die Nichtvornahme der Operation einen Schaden erlitten hat. Hier kommt etwa ein Verdienstausfall in Betracht den der Patient dadurch erlitten hat, dass er durch die gewählte konservative Behandlung seinen Beruf längere Zeit nicht ausüben konnte, als dies bei einer operativen Vorgehensweise der Fall gewesen wäre. Bietet die operative Vorgehensweise dagegen im konkreten Fall gegenüber der konservativen Vorgehensweise auch keinerlei Vorteile bezüglich des Heilungsverlaufs und der Heilungschancen, sondern bringt nur zusätzliche Risiken mit sich, dann fehlt es sowohl an einem Schaden als auch an einer Verletzung einer Aufklärungspflicht. Der Arzt ist nämlich In einem solchen Fall schon gar nicht verpflichtet, den Patient auf die Möglichkeit der Operation hinzuweisen.

Das OLG Naumburg hat sich dem auch in einer neuen Entscheidung angeschlossen. „Ist die Behandlung einer … mit mehreren medizinisch gleichermaßen indizierten Methoden konservativ und operativ möglich, ist aber die konservative Behandlung weitaus üblicher und hat sie gleiche oder zumindest nahezu gleiche Erfolgschancen, so stellt die Möglichkeit einer operativen Therapie für den Patienten keine Alternative dar, über die er vernünftiger Weise mitentscheiden muss.“ Das OLG Oldenburg hat entschieden, dass die Möglichkeit einer Arthrodese (Gelenkversteifung) des Knies gegenüber der Implantation eines künstlichen Kniegelenkes im Wege der Endoprothese keine aufzuklärende Behandlungsalternative darstellt. Um den Schmerzen des Patienten abzuhelfen sei zwar sowohl die Implantation einer Endoprothese als auch die Arthrodese geeignet. Mit Hilfe einer Endoprothese kann die Beweglichkeit des Gelenks sogar verbessert werden, wo hingegen die Arthrodese aber mit einer völligen Einsteifung des Gelenks verbunden sei. Die Beseitigung der Schmerzen erfolge zudem durch eine Arthrodese nicht sicherer als durch eine Endoprothese. Folgendes ist noch zu betonen:

Die Aufklärungspflicht wird nicht dadurch eingeschränkt, dass in der Praxis des betreffenden niedergelassenen Arztes oder in dem fraglichen Krankenhaus die Behandlungsalternative aus personellen oder organisatorischen Gründen oder wegen fehlender Ausstattung oder fehlendem Know-how nicht durchgeführt werden kann. Auf das grundsätzliche Bestehen der Alternative kommt es an. Unbeachtlich sind die konkreten Möglichkeiten des betreffenden Arztes oder Krankenhauses.

Der BGH meint hierzu wörtlich: „Wenn sich der Beklagte wirklich durch die besonderen Verhältnisse im Krankenhaus und die Einseitigkeit seiner eigenen praktischen Erfahrung an der Anwendung der Narkose gehindert sah, hatte er umso mehr Anlass, den Kläger hiervon zu unterrichten, wobei es ihm natürlich freistand, ihn von etwaigen Vorzügen der von ihm vorgeschlagenen Methode zu überzeugen. Indem er dies nicht tat, hinderte er den Kläger an der eigenen Entscheidung darüber, ob er sich überzeugen lassen oder die ohne weiteres mögliche Überweisung in ein mit Narkose arbeitendes Krankenhaus bevorzugen wollte.“

Da die Aufklärung über Behandlungsalternativen kein Selbstzweck ist, sondern dem Patienten eine selbstbestimmte Entscheidung darüber ermöglichen soll, welche Risiken er auf sich nehmen will, scheidet eine Aufklärungspflicht über eine Behandlungsalternative dann aus, wenn im konkreten Einzelfall die Durchführung der alternativen Therapiemöglichkeit aus welchen Gründen auch immer tatsächlich ausgeschlossen ist, etwa weil eine Verlegung des Patienten wegen der besonderen Dringlichkeit nicht in Betracht kommt.

Folgende Grundsätze gelten also:
■ Die Wahl der Behandlungsmethode ist Sache des Arztes.

■ Ausnahmsweise hat eine Aufklärung des Patienten über die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten dann zu erfolgen

□ wenn die vom Arzt vorgeschlagene Methode ernsthaft umstritten ist oder

□ wenn zu der vom Arzt vorgeschlagenen Methode eine gleichwertige alternative Behandlungsmethode mit wesentlich anderen Risiken oder einer deutlich anderen Risikoquote und/oder Erfolgsquote für den Patienten existiert.

Exemplarisch nennt Der BGH hier die Möglichkeit einer konservativen Vorgehensweise gegenüber einer Operation. Den Fällen zweier gleichwertiger Behandlungsmethoden mit unterschiedlichen Risiken, über die aufzuklären ist, stellt die höchstrichterliche Rechtsprechung die Schnittentbindung einerseits und die vaginale Entbindung andererseits gleich, wenn aus medizinischer Sicht die Schnittentbindung als ernsthafte Alternative zur vaginalen Entbindung in Betracht kommt. Das Selbstbestimmungsrecht der Schwangeren verlangt es in diesen Fällen, dass diese über das Für und Wider beider Möglichkeiten sorgfältig aufgeklärt wird.

Der Entscheidung des BGH vom 12.11.1991 lag folgender Fall zugrunde: Bei der Klägerin bestand eine erkennbare Risikogeburt wegen Übergewichts und eines übergroßen Kindes, so dass eine Schnittentbindung indiziert war. Die Ärzte führten Gleichwohl eine vaginale Entbindung durch, da die Klägerin in einen Kaiserschnitt nicht einwilligte. Der BGH betont, dass eine Schnittentbindung nicht gegen den Willen der Patientin durchgeführt werden kann. Allerdings meint der BGH Folgendes: „Gerade weil die vaginale Geburt im Streitfall mit besonderen Risiken verbunden war, schuldete der Behandlung vor ihrer Durchführung der Erstklägerin zur Ausübung ihres Selbstbestimmungsrechts eine sorgfältige Beratung über die unterschiedlichen Verläufe und Risiken der vaginalen und der Schnittentbindung. Wenn es, wie der Beklagte behauptet, an der Entscheidung der Erstklägerin gelegen haben sollte, dass entgegen medizinischer Vernunft auf eine Schnittentbindung verzichte wurde, so war die Belastung der Gesundheit von Mutter und Kind mit den besonders hohen Gefahren dieses Verzichts nur gerechtfertigt, wenn der Erstklägerin die mit ihrer Entscheidung verbundenen Risiken eindringlich vor Augen gestellt wurden.“

Der Sachverhalt verhielt sich genau umgekehrt, welcher der Entscheidung des BGH vom 6.12.1988 zugrunde lag. Die Klägerin stand hier vor der Geburt eines Kindes, welches sich in Beckenendlage befand. Deshalb sollte im Einverständnis mit der Klägerin eine Schnittentbindung durchgeführt werden. Dies war mit dem Chefarzt so abgeklärt. Zum Zeitpunkt der Geburt war der Chefarzt indes abwesend und das Kind wurde vaginal entbunden, da die zuständige Oberärztin eine Schnittentbindung ablehnte. Auch in dieser Konstellation hält der BGH das Selbstbestimmungsrecht der Patientin für verletzt.

Der BGH wörtlich: „Die Abwicklung der Geburt auf vaginalem Weg bedurfte unter den hier gegebenen Umständen, nämlich angesichts der Beckenendlage des Kindes sowie der Anamnese der Mutter und ihrer bereits eingeholten Zustimmung zur Schnittentbindung, der Einwilligung der Klägerin. Lag eine solche nicht vor, war die Verletzung des Kindes als Folge des dann eigenmächtigen Verhaltens der Zweitbeklagten rechtswidrig. Allerdings ist die Entscheidung über das ärztliche Vorgehen primär Sache des Arztes selbst.

Der geburtsleitende Arzt braucht daher in einer normalen Entbindungssituation ohne besondere Veranlassung nicht etwa die Möglichkeit einer Schnittentbindung zur Sprache zu bringen. Vielmehr kann er, wenn er in einer solchen Lage das Kind auf vaginalem Weg zur Welt kommen lässt und dabei keine Fehler macht, auch von Seiten des Kindes schadensersatzrechtlich nicht zur Verantwortung gezogen werden. Anders liegt es jedoch, wenn für den Fall, dass die Geburt vaginal erfolgt, für das Kind ernstzunehmende Gefahren drohen, daher im Interesse des Kindes gewichtige Gründe für eine Kaiserschnittentbindung sprechen und diese unter Berücksichtigung auch der Konstitution und der Befindlichkeit der Mutter in der konkreten Situation eine medizinisch verantwortbare Alternative darstellt. In einer solchen Lage darf sich der Arzt nicht eigenmächtig für eine vaginale Geburt entscheiden. Vielmehr muss er die Mutter über die für sie und das Kind bestehenden Risiken aufklären und sich ihrer Einwilligung für die Art der Entbindung versichern. Es verhält sich dann ebenso wie für den Fall, dass für die Behandlung einer Krankheit medizinisch gleichermaßen in Betracht kommende Behandlungsmethoden mit unterschiedlichen Risiken und Erfolgschancen zur Wahl stehen. Auch hier muss nach der Rechtsprechung des Senats dem Patienten durch vollständige ärztliche Aufklärung und Belehrung die Entscheidung darüber überlassen bleiben, auf welchem Wege die Behandlung erfolgen soll und auf welches Risiko er sich einlassen will. Andernfalls ist das Vorgehen des Arztes, dem die Schädigung, die der Patient erleidet, zuzurechnen ist, mangels wirksamer Einwilligung rechtswidrig. Diese Grundsätze sind auf eine Situation, in der sich wegen bei einer Vaginalentbindung drohender Gefahren für das Kind ernstlich die Frage der Schnittentbindung stellt, mit der Maßgabe übertragbar, dass der Arzt der Einwilligung der Mutter bedarf, wenn die Geburt vaginal erfolgen soll.“

Ein weiteres Beispiel für eine aufzuklärende Behandlungsalternative:

Im Rahmen der Selbstbestimmungsaufklärung hat der Arzt darüber aufzuklären, dass bei der Operation unter Umständen ein Blutverlust auftreten kann, der die Verabreichung von Blutkonserven erforderlich macht. Der Arzt muss in diesem Zusammenhang auch über das damit verbundene Infektionsrisiko (HIV, Hepatitis) aufklären. Er hat den Patienten auch gleichzeitig darüber aufzuklären, dass die Möglichkeit der Eigenblutspende besteht, um dieses Infektionsrisiko zu vermeiden. Insoweit ist die Eigenblutspende gegenüber der Transfusion von fremdem Spenderblut der sicherere und risikoärmere Weg der Blutübertragung und insoweit wünschenswert und eine aufklärungsbedürftige Behandlungsalternative. Als besonders eindrucksvolles Beispiel für das Ausmaß der Pflicht zur Aufklärung über alternative Behandlungsmethoden soll zuletzt noch auf eine aktuelle höchstrichterliche Entscheidung hingewiesen werden.

Dabei hatte der BGH über einen Fall zu entscheiden, dem folgender Sachverhalt zugrunde lag:

Anlässlich einer Krebsvorsorgeuntersuchung stellte der beklagte Gynäkologe durch einen Abstrich eine Präkanzerose an der Gebärmutter der Klägerin fest. Zunächst bestand die Indikation für einen weiteren diagnostischen Eingriff, nämlich die sog. Konisation. Es handelt sich dabei um eine Methode, bei welcher unter einer leichten Narkose eine Gewebeprobe für eine histologische Untersuchung entnommen wird. Die absolute Indikation zu einer Gebärmutterentfernung (Hysterektomie) hätte erst dann bestanden, wenn dieser Befund den Krebsverdacht bestätigt hätte. Die Konisation war eindeutig die Methode der Wahl und um der Klägerin eine weitere Operation zu ersparen war die sofortige Durchführung der Hysterektomie vertretbar. Der Beklagte hat der Klägerin beide Alternativen dargestellt und ihr die sofortige Durchführung der Hysterektomie dringend empfohlen. Aufgrund der Empfehlung des Beklagten entschied sich die Klägerin für die Hysterektomie. Sie erlitt, als postoperative Komplikation des Eingriffs, einen Schlaganfall und ist seitdem halbseitig gelähmt. Das Vorliegen eines Plattenepithelkarzinoms ergab sich aus der histologischen Untersuchung der Gebärmutter. Die Klägerin rügt eine Aufklärungspflichtverletzung.

Der BGH führte hierzu Folgendes aus:„Der Beklagte hat danach die Klägerin auf die Alternativen Konisation und Hysterektomie hingewiesen und ihr empfohlen, sich die Gebärmutter bis spätestens Herbst 1995 entfernen zu lassen. Selbst wenn aufgrund der persönlichen Situation und der gesundheitlichen Verfassung der Klägerin möglicherweise eine Hysterektomie auch schon zum Zeitpunkt der Operation in Betracht gezogen werden konnte, hätte der Beklagte jedenfalls darauf hinweisen müssen, dass die Hysterektomie nicht die Methode der Wahl sei, sondern zuerst der Befund durch eine Konisation abzuklären sei. War die Hysterektomie nur vertretbar, um der Klägerin eine weitere Operation zu ersparen, hätte sie in Wahrung ihres Selbstbestimmungsrechts darüber aufgeklärt werden müssen, dass und mit welchem Risiko ein Aufschieben oder gänzliches Unterlassen des Eingriffs verbunden ist. Indem der Beklagte der Klägerin zwar die Konisation und die Hysterektomie als Alternativen dargestellt hat, zu letzterem Eingriff aber geraten und dabei Herbst 1995 als zeitlichen Rahmen genannt hat, hat er erkennbar den Kern der gebotenen Aufklärung verfehlt und insbesondere die Klägerin darüber im Unklaren gelassen, dass diese Operation nach dem vorliegenden Befund aus medizinischer Sicht nicht zwingend durchgeführt werden musste. Entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts wird dieser Mangel der Aufklärung auch nicht dadurch beseitigt, dass die Empfehlung zur Entfernung der Gebärmutter durch den nachoperativen histologischen Befund bestätigt wurde. Selbst bei einem aus ärztlicher Sicht sinnvollen Eingriff bleibt es stets dem Patienten überlassen, ob er sich für ihn entscheidet und ihm zustimmt. Ergeben – wie im Streitfall – nachträgliche Befunde eine Indikation für den Eingriff, rechtfertigt dieser Umstand regelmäßig nicht einen medizinischen Eingriff, der ohne wirksame Einwilligung vorgenommen wurde und deshalb rechtswidrig ist. Dies verbietet die Wahrung der persönlichen Entscheidungsfreiheit des Patienten, die nicht durch das, was aus ärztlicher Sicht oder objektiv erforderlich und sinnvoll wäre, begrenzt werden darf.“

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